Thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án nội trú tại Bệnh viện Phổi tỉnh Sơn La năm 2020

Abstract

Nghiên cứu mô tả cắt ngang được thực hiện trên 217 hồ sơ bệnh án nội khoa nội trú tại Bệnh viện Phổi tỉnh Sơn La từ tháng 1/2020 đến 8/2020 nhằm mục tiêu mô tả thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án nội trú. Kết quả cho thấy có 97,7% hồ sơ bệnh án hoàn thiện đạt yêu cầu, trong đó phần tổng kết bệnh án hoàn thiện thấp nhất (79,3%). Khi đánh giá từng tiểu mục, chỉ 59,9% có đầy đủ thông tin nghề nghiệp của bệnh nhân, 71,9% không viết tắt trong phần hành chính; tiểu mục chẩn đoán bệnh chính chỉ đạt 63,1%; chiếm 1/3 (24,9%) số hồ sơ bệnh án không có thông tin tình trạng người bệnh ra viện. Từ kết quả nghiên cứu cho thấy, cần ưu tiên giám sát tập trung vào những thiếu sót này trong ghi chép hồ sơ bệnh án để tăng cường hơn nữa chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án trong thời gian tới.